ALLERGIE AUX METAUX ET PROTHESES

November 26, 2016

QUESTIONNAIRE ALLERGIE DE LA SOCIETE FRANCAISE DE CHIRURGIE DE HANCHE ET DU GENOU

 

Détection et évaluation du risque d'hypersensibilité aux métaux dans le cadre de la pose en première intention ou la révision d'un implant prothétique de hanche ou de genou. 

 

Patient 

 

 

Nom                                     Prénom                       ddn

 

Exercez vous une activité dans les secteurs suivants  : 

 

Bâtiment       Fabrication de bijou      Métallurgie    Tannerie    Teinturerie  Coiffure Peinture 

 

Avez vous constaté des réactions cutanées locales ou générales anormales qu contact de ? :

 

Pièces de monnaie,  Clef    Gants ou pantalon en cuir     fermeture éclair    boucle de ceinture       bouton métallique       bracelet de montre     monture de lunettes    bijoux fantaisie.

 

Avez vous fait des tests cutanés de dépistage d'une allergie à un métal ?:

 

Oui         Non               si oui résultat du test  : 

 

Etes vous allergique à d'autres produits que les métaux ? 

 

antibiotique                      autre 

 

Etes vous ? 

 

Fumeur   ?

 

Porteur d'implants métalliques ?  

 

Moteur d'implants vasculaires ?  (stent    pace maker)

 

Plaques pour facture ou ostéotomie ?

 

Porteur d'une Prothèse ?

 

 

Avez vous eu une réaction au matériel ?   

 

si oui de quelle nature  :    Eczéma       douleurs inexpliquées   

 

 

 

PARTIE CHIRURGIEN 

 

Avant prothèse de première intention 

 

allergie suspectée     oui       non

 

métaux en cause     Nickel  Chrome   Cobalt    Titane 

 

Prothèse en place 

 

allergie suspectée     oui       non

 

métaux en cause     Nickel  Chrome   Cobalt    Titane 

 

 

Indication d'examens complémentaires 

 

                            Ni        CO      Cr   Mo      Ti      Ciment     Genta

 

Test cutanés 

 

Mélisa

 

Biopsie 

 

 

 

 

 

 

Please reload

Recent Posts
Please reload

Archive
Please reload

contactez nous par mail