Prothèses en ambulatoire , Comment ? Pourquoi? 

Dr Henri Robin , clinique HPPE, Champigny, clinique HPMV , Bry /Marne. 

 

 

Depuis une dizaine d’année une révolution s’est produite dans la chirurgie prothétique des membres inférieurs :le développement de la récupération rapide, avec une baisse drastique de durée d’hospitalisation pour les prothèses de hanche et de genou . 

 

Le stade ultime de la récupération rapide (RAAC) est la réalisation de prothèses de hanches ou de genou en chirurgie ambulatoire , le patient rentre la matin et sort chez lui le soir , opéré d’une prothèse.

 

Je me rappelle que la première fois que l’on m’en a parlé , c’était mon directeur de l’époque de la clinique , ma première réaction avait été «  non , je ne crois pas que cela soit possible pour mes patients «  , et pourtant en 2021 j’ai fait 30% de mes prothèses de hanche en ambulatoire !  Comment est ce possible ? 

 

C’est une équipe Danoise quia eut l’idée géniale de repenser tout le processus d’une intervention de prothèse articulaire , en réfléchissant comment améliorer ce processus . Chaque détail a été rediscuté : par exemple faut il mettre un drain après une prothèse? Faut il faire rentrer systématiquement le patient la vieille de l’intervention ? Faut il dire au patient de ne pas bouger après l’intervention?  Et bien l’essentiel de ce qui se faisait à l’époque relevait des habitudes et n’avait pas de justification scientifique !!  Ils ont donc modifié toute la procédure avec comme idée de mieux traiter la douleur et de favoriser la reprise des mouvements et de la marche , et ça marche très bien !!

 

 

 

L'organisation avant l'intervention

L'intervention doit être parfaitement préparée :

- explications détaillées de l'intervention : grâce notamment à une journée de préparation à l'intervention, avec consultations d'anesthésie et de cardiologie , l'infirmière responsable de cette journée explique les détails de l’intervention.

- consultation d'anesthésie suffisamment à distance de l'intervention pour permettre de remonter le taux  d'hémoglobine à 14g avant les prothèses .

. Simplification des procédures d'hospitalisation ( on rentre  le jour même de l'intervention)

. Jeûne moderne :  6 heures de jeune simplement .

 

Lors de l'intervention:

• Adapter les techniques d'anesthésie pour récupérer rapidement après l'intervention pour pouvoir être levé quelques heures après l’intervention

• Infiltrations d’anesthésie locale sur le site opératoire et par anesthésie locorégionale (pour le genou)

• privilégier les voies d'abord peu invasives: par exemple voie antérieure de hanche.

- diminuer le saignement pendant l'intervention ( utilisation de certains médicaments d'anesthésie  qui diminuent le saignement (Exacyl))

 

Après l'intervention :

- utilisation du froid pour diminuer le saignement et la douleur ( très important )

- rééducation précoce dès le jour de l'intervention .

- ré-alimentation dès le retour dans le service.

• on essaye de faire marcher le plus normalement possible , pas de déambulateur , des cannes anglaises à supprimer dès que possible. 

• Traitement multimodal de la douleur : on associe le froid, les infiltrations et plusieurs médicaments antalgiques 

 

 

L’idée c’est que le remplacement des surfaces articulaires chez quelqu’un en bonne santé , n’est pas une intervention majeure car le patient n’est pas malade. Il faut lui donner confiance , favoriser les mouvements . Par exemple il est conseiller de rhabiller le patient assez vite , on se sent moins malade avec ses propres vêtements qu’avec l’horrible tenue de bloc , les fesses à l’air !!!

 

Donc avec ce processus , quand peut on sortir ?   

 

On sort quand on atteint les critères de sortie , qui sont assez simples ; 

• pas ou très peu de douleur 

• capable de marcher quelques pas 

• On a pas la tête qui tourne 

• Bonne tension, taux d’hémoglobine correct . 

• Pas de saignement au niveau du pansement .

 

Et si vous avez ces critères le soir de l’intervention , vous pouvez sortir en ambulatoire , c’est aussi simple que cela !!!

Certaines prothèses prévues en ambulatoire sont transformées en hospitalisation (environ 15% actuellement dans mon expérience)

 

Quelques chiffres : 

 

La baisse de la durée moyenne de séjour est partout très importante dans tous les services d’orthopédie . Dans mon expérience elle est passée de 5,7 jours en 2016 à 2,3 en 2021 (mode de calcul : moyenne de durée de toutes les protheses avec 0j pour les ambulatoires ). 

 

Le taux d’ambulatoire dans mes protheses de hanches augmente petit à petit , pour atteindre un taux de 31 % en 2021 

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Au delà de l’ambulatoire il faut voir l’avancement de la récupération rapide , actuellement  70 % de mes patients (en 2022) sortent soit le jour même , soit le lendemain de l’intervention, ce qui revient à peu près au même . 

 

Je ferais ma 100 ème prothèse en ambulatoire  en mars 2022 . 35 femmes 65 hommes , d’âge moyen 61,9 ans , de BMI moyen 25,9. 18 prothèses totales de genoux , 16 prothèses unicompartimentales et 65 protheses de hanches.

 

Est ce que la chirurgie des prothèses en ambulatoire est une chirurgie sure ? 

 

Lors du congrès de novembre 2021  de la Société française d’Orthopédie  (SOFCOT) une grande étude sur une quinzaine de centre, regroupant plus de 1600 patients , a étudié les complications des prothèses en ambulatoire . 

Cette étude a confirmé que la chirurgie ambulatoire des prothèses de hanches et de genoux était une procédure fiable et sure . 

Il y a avait moins de complications dans le groupe ambulatoire que dans le groupe comparé en hospitalisation (ce qui est logique car les patients en ambulatoire sont sélectionnés et n’ont pas de pathologies associées ) 

Il n’y avait notamment aucune embolie pulmonaire dans le groupe ambulatoire . 

 

L’analyse de ma série de 100 prothèses en ambulatoire retrouve 4 réhospitalisations dans les 30 jours , pour 2 hématomes , une nécrose de cicatrice et 1 infection . 

Aucune réhospitalisation pour douleurs . 

Aucune complication spécifique à l’ambulatoire 

 

On peut donc conclure maintenant qu’il n’y a pas de risque particulier à  faire une prothèse en ambulatoire , en respectant les procédures de sélection des patients. 

 

 

Quels sont les freins à la RAAC et à l’ambulatoire ? 

 

La très grande majorité des patient qui suivent un programme de récupération rapide sont capables de sortir dans les 2 premiers jours  (81 % de mes patients en 2022) . 

 

Qu’est ce qui est susceptible de rallonger la durée d’hospitalisation ? 

 

• le transfert en centre de rééducation est un frein majeur à la baisse de la durée de séjour . Le centre est l’ennemi de la RAAC et d’ailleurs ne correspond pas à la philosophie de la RRAC , où l’on considère que le patient n’est pas malade et qu’un remplacement articulaire doit le moins possible lui modifier ses habitudes de vie . 

 

Dans mon exercice , 85 % de mes patients rentrent à domicile . Le centre est proposé chez des patients très âgés , vivant seuls , assez isolés . Ou dans les cas de reprise de prothèses, notamment pour les prothèses septiques . 

 

• la douleurs après l’intervention : en cas de grande douleur après l’intervention , la sortie va être retardée , d’où l’intérêt d’une prise en charge spécialisée et adaptée à chaque patient , avec l’aide notamment des anesthésistes spécialisés dans le traitement de la douleur. 

 

• enfin et surtout c’est le chirurgien qui est le plus grand frein au développement de a RAAC et de l’ambulatoire . Si le chirurgien n’est pas persuadé des bienfaits pour son patients de ces procédures , ils ne poussera pas le patient à rentrer chez lui dès que possible . Essentiellement par conservatisme de vieilles attitudes .  Toute les publications scientifiques qui ont analysées les résultats de la récupération rapide et de l’ambulatoire sont en faveur de ces procédures. 

 

• la possibilité de faire de la kinésithérapie à domicile est un frein au développement de la chirurgie ambulatoire dans les prothèses de genoux .  Actuellement il est quasi impossible de trouver un kinésithérapeute qui fasse du domicile . Pour les hanches ce n’est pas grave , il n’est pas nécessaire de faire de la rééducation pour la majorité des patients .  Par contre pour les protheses de genou cette rééducation est importante. L’astuce est donc d’utiliser les services d’hospitalisation à domicile (HAD), le service d’HAD fournit un kiné à domicile . Par contre , par un mystère de notre législation délirante , il n’est pas possible de faire une HAD chez un patient en ambulatoire , par conséquent il est beaucoup plus difficile , dans notre territoire de santé de faire une prothèse totale de genou en ambulatoire qu’une prothèse de hanche  .

 

 

Conclusion :

 

 

La prothèse de hanche ou de genou en ambulatoire est une pratique sure et validée avec plusieurs années de recul. C’est surtout l’aboutissement du développement exponentiel des procédures de récupération rapide . 

Elle se fait au bénéfice du patient , qui doit adhérer à ces protocoles . Le chirurgien ayant un rôle fondamental pour proposer au patient de s’engager dans cette chirurgie , de le rassurer , et de lui expliquer les bénéfices attendus.

Et cerise sur le gâteau , on mange mieux à la maison qu’à la clinique !

 

H Robin