Drs JB ELIS Th NODARIAN H ROBIN
Chirurgie orthopédique du membre inférieur
Pontault Combault / Bry sur Marne / Champigny orthopedie.pontault@mac.com
entorses du genou :
consignes pour LES urgentistes
L'entorse du genou est un mécanisme de torsion du genou , la difficulté pour l'urgentiste c'est que le diagnostic précis est impossible à faire par le seul examen clinique d'urgence . Ce protocole à pour but de vous aider dans l'arbre décisionnel.
Examen clinique à faire pour toute entorse du genou :
interrogatoire: sensations ressenties lors de l'entorse (sensation du genou qui se dérobe , ou la rotule qui part)
recherche hémarthrose
tiroir antérieur comparatif (le Lachamn)
ressaut rotatoire (pas facile en urgence en raison de la douleur)
varus et valgus forcé (en légère flexion)
extension active du genou et palpation du tendon rotulien et quadricipital !!!!!
Au terme de l'examen clinique , plusieurs situation clinique se posent:
- entorse à priori bénigne : pas de tiroir , pas de laxité en varus ou valgus forcé , le patient marche en appui complet . Douleur modérée
- entorse avec facteurs de gravité : suspicion de tiroir antérieur , doute sur une laxité latérale , grosse hémarthrose rapide , sensation de dérobement du genou lors de l'accident
- entorse grave certaine : tiroir antéropostérieur certain, grosse laxité interne et encore plus grosse laxité externe,
genou très instable ressenti par le patient .
!!!!! impossible d'être parfaitement fiable par le seul examen clinique aux urgences , donc ne dites jamais à un patient " c'est une petite entorse bénigne , vous pourrez courir dans 3 jours ", il faut toujours leur dire qu'il faut plusieurs semaines pour s'assurer que l'entorse est vraiment bénigne.
Quels examens complémentaires demander ?
Quand prendre un avis chirurgical?
actuellement la radio standard est quasiment systématiquement demandée .
A mon avis c'est très discutable , c'est pour ne pas passer à côté d'une fracture . mais si le patient a des signes d'entorse à priori bénigne et s'il peut marcher , la radio est à mon avis inutile
Si il a des signes d'entorse grave certaine ou d'entorse avec signes de gravité , une IRM va être réalisée et la radio est mon avis inutile : mais bien expliquer au patient car on peut se tromper cliniquement et retrouver des fractures sur l'irm. , ce n'est pas grave si l'irm est faite dans les 8j post entorse.
!!!!!!!! aux ruptures de tendon quadricipital et rotulien , la radio sera subnormale , et en cas de doute demander une échographie si l'irm a un délai plus long pour être obtenue.
Modulation du protocole en fonction de l'âge et du niveau sportif du patient !
- plus le patient est jeune et sportif , plus il est préférable d'avoir rapidement un diagnostic précis , donc avis chirurgical conseillé "dès que possible" et prescription "large " d'une IRM
- pour les sportif de bon niveau vous pouvez leur prescrire d'emblée l'IRM et l'avis chirurgical
- Plus le patient est âgé et non sportif , moins le diagnostic lésionnel précis est important , qu'une patiente obèse de 50 ans ait une rupture de LCA n'a aucune incidence dans le traitement qui sera de toutes façons non chirurgical au départ. Vous pouvez dire dans ces cas la de ne reconsulter qu'en cas de problème en chirurgie avec un traitement antalgique /anticoagulant/ rééducation 10 séances .
Quelle est le traitement à prescrire aux urgences en cas d'entorse de genou ?
- attelle : des qu'un genou est douloureux , c'est un traitement de la douleur , expliquer au patient qu'il peut l'enlever rapidement si la douleur s'estompe sauf en cas de franche laxité du LLI ou du LLE !, où il est préférable de la garder pour faire cicatriser les plans ligamentaires latéraux .
- appui : autoriser l'appui dès qu'il est possible , soulager l'appui en fonction de la douleur. Etre plus méfiant si vous n'avez pas de radiographie .
L'appui est recommandé sur une entorse avec rupture du LCA en traitement orthopédique.
- anticoagulants : à mon avis faire des indications larges dès qu'il y a un gros genou douloureux et qu'on l'immobilise .
- kiné : dans les entorses à priori bénigne et les entorses avec signes de gravité, une rééducation peut être prescrite assez largement .
- traitement de la douleur : bien entendu , antalgiques et ains possibles
Quelles sont les indications chirurgicales dans les entorses de genoux ?
- les ruptures du tendon rotulien et quadricipital sont toujours chirurgicales .
- Pour les lésions ligamentaires du genou :
- entorse isolée du LLI: rarement chirurgicale , uniquement des les formes sévères , surtout chez les sportifs de compétition , c'est une indication exceptionnelle .
- entorse isolée du LCA : plus le sujet est jeune et plus il fait des sports de pivots , plus on va lui proposer une ligamentoplastie du LCA (moins de 25 ans "en gros")
Aucune indication systématique à proposer sinon , mais uniquement en fonction d'une instabilité chronique après un traitement de rééducation.
Discussion au cas par cas en fonction du désir sportif du patient .
- Entorse LCA + anse de seau méniscale (ou lésion sévère du ménisque ) : indication chirurgicale pour ligamentoplastie du LCA + suture méniscale. assez rapide pour avoir le maximum de chance de préserver le ménisque .
- Entorse LCA + LLI sévère : (5% des cas )
soit traitement de l'entorse du LLI par attelle et rééducation et plastie secondaire du LCA si instabilité (chez un patient peu sportif )
soit ligamentoplastie du LCA + suture du LLI si l'entorse du LLI est de haut grade ou patient très sportif .
- Entorse LCA +plan externe (LLE et plan externe)
(5% des cas )
très souvent chirurgical , même chez le non sportif , car le plan externe cicatrise très mal .
indication chirurgicale pour ligamentoplastie du LCA + ligamentoplastie du plan externe.
Entorse croisé postérieur LCP
traitement fonctionnel le plus fréquent , avec de bons résultats
indications chirurgicales beaucoup plus rares et résultats des interventions beaucoup moins bons
lésion de mauvais pronostic chez un sportif de haut niveau.