ALLERGIE AUX METAUX ET PROTHESES

QUESTIONNAIRE ALLERGIE DE LA SOCIETE FRANCAISE DE CHIRURGIE DE HANCHE ET DU GENOU

Détection et évaluation du risque d'hypersensibilité aux métaux dans le cadre de la pose en première intention ou la révision d'un implant prothétique de hanche ou de genou.

Patient

Nom Prénom ddn

Exercez vous une activité dans les secteurs suivants :

Bâtiment Fabrication de bijou Métallurgie Tannerie Teinturerie Coiffure Peinture

Avez vous constaté des réactions cutanées locales ou générales anormales qu contact de ? :

Pièces de monnaie, Clef Gants ou pantalon en cuir fermeture éclair boucle de ceinture bouton métallique bracelet de montre monture de lunettes bijoux fantaisie.

Avez vous fait des tests cutanés de dépistage d'une allergie à un métal ?:

Oui Non si oui résultat du test :

Etes vous allergique à d'autres produits que les métaux ?

antibiotique autre

Etes vous ?

Fumeur ?

Porteur d'implants métalliques ?

Moteur d'implants vasculaires ? (stent pace maker)

Plaques pour facture ou ostéotomie ?

Porteur d'une Prothèse ?

Avez vous eu une réaction au matériel ?

si oui de quelle nature : Eczéma douleurs inexpliquées

PARTIE CHIRURGIEN

Avant prothèse de première intention

allergie suspectée oui non

métaux en cause Nickel Chrome Cobalt Titane

Prothèse en place

allergie suspectée oui non

métaux en cause Nickel Chrome Cobalt Titane

Indication d'examens complémentaires

Ni CO Cr Mo Ti Ciment Genta

Test cutanés

Mélisa

Biopsie

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