ALLERGIE AUX METAUX ET PROTHESES
QUESTIONNAIRE ALLERGIE DE LA SOCIETE FRANCAISE DE CHIRURGIE DE HANCHE ET DU GENOU
Détection et évaluation du risque d'hypersensibilité aux métaux dans le cadre de la pose en première intention ou la révision d'un implant prothétique de hanche ou de genou.
Patient
Nom Prénom ddn
Exercez vous une activité dans les secteurs suivants :
Bâtiment Fabrication de bijou Métallurgie Tannerie Teinturerie Coiffure Peinture
Avez vous constaté des réactions cutanées locales ou générales anormales qu contact de ? :
Pièces de monnaie, Clef Gants ou pantalon en cuir fermeture éclair boucle de ceinture bouton métallique bracelet de montre monture de lunettes bijoux fantaisie.
Avez vous fait des tests cutanés de dépistage d'une allergie à un métal ?:
Oui Non si oui résultat du test :
Etes vous allergique à d'autres produits que les métaux ?
antibiotique autre
Etes vous ?
Fumeur ?
Porteur d'implants métalliques ?
Moteur d'implants vasculaires ? (stent pace maker)
Plaques pour facture ou ostéotomie ?
Porteur d'une Prothèse ?
Avez vous eu une réaction au matériel ?
si oui de quelle nature : Eczéma douleurs inexpliquées
PARTIE CHIRURGIEN
Avant prothèse de première intention
allergie suspectée oui non
métaux en cause Nickel Chrome Cobalt Titane
Prothèse en place
allergie suspectée oui non
métaux en cause Nickel Chrome Cobalt Titane
Indication d'examens complémentaires
Ni CO Cr Mo Ti Ciment Genta
Test cutanés
Mélisa
Biopsie